고    발    장

1. 고발인

성 명 (상호‧대표자)		주민등록번호 (법인등록번호)	-
주 소 (주사무소 소재지)
전 화

2. 피고발인

성 명		주민등록번호	-
주 소	(현 거주지)
전 화	(휴대폰) (자택) (사무실)
기타사항

3. 고발 이유

(죄명 및 피고소인에 대한 처벌의사 기재)

고발인은 피고소발인을      죄로 고소하오니 처벌하여 주시기 바랍니다.

20  년     월      일*

고발인                  (인)*