[별지 제9호서식]

공직후보자 범죄경력 신청서

신청인	성 명 (정당의 명칭과 대표자)		주민등록번호
	주 소 (소재지)	(전화번호 : )
조회 대상자	성 명 (한자)		주민등록번호
	주 소
년 월 일 실시하는 선거의 후보자(예비후보자) 등록을 위하여「공직선거법」제49조 제10항 ․ 제60조의2 제8항 규정에 따라 형의 실효에 불구하고 조회대상자의 벌금 100만원 이상의 형의 범죄경력(실효된 형, 사면․복권된 형을 포함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) o o 당 대 표 자 (서명 또는 인) 후보가 되고자 하는 자 (서명 또는 인) ○○경찰서장 귀하

주 : 1. 정당이 여러 명의 범죄경력을 함께 조회하는 경우에는 조회대상자 “성명”란에“별지참조”라 기재하여 첨부합니다.

2. 국내거소신고를 한 재외국민은 “주민등록번호”란에 국내거소신고번호를 적고, “주소”란에 국내거소신고지를 적습니다.

210㎜×297㎜[일반용지(재활용품) 60g/㎡]