■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 12. 31.>
긴급자동차지정증 재교부신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소
지정된 긴급 자동차	종류	차명	형식
등록번호	원동기 번호
용도
재교부 신청이유	[ ] 잃어버림 [ ] 헐어 못쓰게 됨
지정증 교부 연월일	. . .	지정번호
관할 경찰서장 확인	위 사실을 확인합니다. 년 월 일
경찰서장	직인
「도로교통법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 긴급자동차 지정증 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정증(헐어 못 쓰게 된 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]