■ 경찰관 직무집행법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2019. 6. 25.>
보상금 지급 청구서(□ 신규, □ 추가)
※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간
청구인	성명	생년월일 (외국인등록번호)
주소 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 신청이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액) 금 원
위 손실과 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액 (해당하는 경우에만 작성합니다)	내용(적용된 다른 법령)
지급일자	지급기관(지급자)
지급금액 금 원
「경찰관 직무집행법」 제11조의2 및 같은 법 시행령 제10조제1항ㆍ제7항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○경찰청장	귀하
첨부서류	손실내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	심의ㆍ의결	□	결정서 통보
청구인		처리기관 (지방해양경찰관서를 포함한 국가경찰관서)		처리기관 (손실보상심의위원회)		처리기관 (경찰청ㆍ해양경찰청ㆍ시ㆍ도 경찰청ㆍ지방해양경찰청)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]